Comment décririez-vous le raisonnement diagnostique dans la pratique quotidienne de la médecine interne générale – et quels sont, selon vous, les principaux défis auxquels les médecins sont confrontés dans la prise de décision?
Prof. Aubert: Dans le pratique clinique de la médecine interne générale, la première question – et sans doute la plus importante – du raisonnement diagnostique devrait toujours être la suivante: «Qui est la·le patient·e ?» Et seulement après devrait-on se poser la question: «Qu’a-t-elle·il ?». Cela aide beaucoup à mieux classer la probabilité des différents diagnostics différentiels. Le plus grand défi dans le domaine vaste mais passionnant de la médecine interne générale est l’incertitude.
Dre Roten: Le savoir et l’expérience, mais aussi l’introspection, la communication au sein de l’équipe et la capacité à tirer des leçons de ses erreurs sont essentiels pour réussir dans un raisonnement diagnostique. La grande complexité et le dynamisme du quotidien clinique (contrainte de temps, surabondance d’informations, données fragmentées, biais cognitifs) ainsi que les symptômes souvent non spécifiques pouvant avoir de nombreuses causes représentent des défis de taille.
Selon vous, dans quelle mesure la qualité des soins est-elle directement liée à la qualité du raisonnement diagnostique? Existe-t-il des situations typiques dans lesquelles un raisonnement non optimal peut entraîner des problèmes de qualité?
Prof. Aubert: Les mesures diagnostiques et thérapeutiques prises par les médecins sont directement liées au raisonnement diagnostique. Un raisonnement diagnostique insuffisant ou inexistant peut entraîner des examens et des coûts inutiles et nuire aux patient·e·s. On peut citer la réalisation d’analyses de laboratoire prescrites de façon standard sans raisonnement diagnostique préalable, qui augmentent le risque de résultats faussement positifs et entraînent souvent des examens complémentaires inutiles. Par exemple, la mesure des D-dimères sans évaluation de la probabilité pré-test d’une embolie pulmonaire peut conduire à des scanners thoraciques inutiles.
Quels sont les biais cognitifs ou facteurs systémiques typiques qui influencent le plus le raisonnement diagnostique dans la pratique clinique? Comment peut-on aider les médecins à mieux les identifier?
Dre Roten: Les biais cognitifs typiques telles que le biais d’ancrage (s’en tenir à la première hypothèse), le biais de disponibilité (surestimer des cas vus récemment) ou le biais de confirmation (ne rechercher que des informations de confirmation) influencent notre réflexion en pratique clinique et peuvent conduire à des erreurs de diagnostic. Des facteurs systémiques tels que la contrainte de temps, la charge de travail ou l’absence de feedback augmentent ce risque. Il est essentiel que nous réfléchissions régulièrement à notre façon de penser – par le biais de discussions de cas, de retours d’expérience et d’une culture d’équipe ouverte. Cela repose sur la sécurité psychologique, à savoir ne pas avoir peur de commettre des erreurs, mais en tirer des enseignements.
Comment transmettre et évaluer efficacement le raisonnement diagnostique dans la formation initiale et postgraduée des médecins, notamment en vue de promouvoir la capacité de réflexion et de jugement ?
Dre Roten: Le meilleur moyen de transmettre le raisonnement diagnostique est d’impliquer activement les étudiant·e·s les médecins-assistant·e·s dans le processus de réflexion. Il s’agit donc moins d’apprendre des faits que de réfléchir ensemble à partir de cas cliniques: qu’est-ce que la·le patient·e pourrait avoir – et pourquoi? Le modèle SNAPPS est un outil utile à cet effet. Par ailleurs, les clinicien·ne·s expérimenté·e·s devraient rendre leur raisonnement explicite en expliquant à haute voix comment ils formulent, évaluent et ajustent leurs hypothèses. Les jeunes médecins apprendraient ainsi à réfléchir de manière plus critique. Il est essentiel de mettre en place une culture d’apprentissage réflexive, avec un retour d’information ouvert et la possibilité de parler des incertitudes et des erreurs. C’est le seul moyen de développer un véritable jugement clinique.
Quelles questions de recherche dans le domaine de la qualité des soins examinez-vous actuellement ? Que trouvez-vous particulièrement intéressant ou pertinent pour la pratique future ?
Prof. Aubert: Mes recherches sont très axées sur la pratique. Je trouve particulièrement intéressant de faire de la recherche sur des thèmes fréquents en pratique clinique ou pour lesquels je vois un grand potentiel d’amélioration de la qualité des soins. Un exemple actuel est l’administration d’antihypertenseurs, souvent sans indication appropriée, à des patient·e·s hospitalisé·e·s, ce qui peut entraîner des effets secondaires. Nous avons développé et mis en place une formation destinée aux médecins et au personnel soignant, et nous examinons la qualité des prescriptions d’antihypertenseurs avant et après la mise en œuvre de cette formation.
À propos des enseignantes
Carole Elodie Aubert, Prof. Dr. méd., est médecin spécialiste en médecine interne générale et chercheuse clinicienne spécialisée dans la qualité des soins, les soins centrés sur les patient·e·s et la réduction de la surmédicalisation. Elle s’engage particulièrement auprès des jeunes médecins qui souhaitent acquérir de l’expérience en recherche ou se lancer dans une carrière universitaire. Elle est médecin-adjointe à la Clinique de médecine interne générale de l’Hôpital de l’Île et directrice adjointe de la Policlinique de médecine interne générale de l’Hôpital de l’Île.
Christine Roten est et titulaire d’un Master of Medical Education. Elle dispose de vastes connaissances spécialisées dans la formation clinique et d’une grande expérience dans l’enseignement clinique. Elle participe activement à la formation des étudiant·e·s et des médecins à différents stades de leur formation. Christine Roten est par ailleurs co-auteure d’un guide destiné aux jeunes chef·fe·s de clinique.