Ce qui n’est pas toujours défini de la même manière d’un point de vue médical doit faire l’objet d’une distinction claire dans le cadre du codage médical. Aussi, lors de la description de diagnostics présumés et de diagnostics différentiels dans les rapports médicaux, est-il utile de se référer à cette définition.
Par définition, un diagnostic différentiel ne peut pas faire l’objet d’un codage médical. Ce n’est pas le cas des diagnostics présumés.
Les diagnostics présumés sont habituellement des diagnostics de travail. Ils sont traités, donnent lieu à des investigations ou sont exclus en tant que tels.
Lorsqu’un diagnostic présumé est traité comme tel, il est codé comme un diagnostic normal. Les diagnostics présumés ne nécessitent pas de preuve diagnostique spécifique pour le codage (exceptions: insuffisance resp. avec score de gaz sang. pathol., sepsis avec score SOFA, limitations fonctionnelles avec Barthel/FIM/MMS, malnutrition avec score NRS).
Exemple:
Un patient ayant des antécédents cardiaques et recevant un traitement anticoagulant est hospitalisé et se plaint soudain de douleurs pulmonaires. Il est probable qu’il souffre d’une embolie pulmonaire aiguë. Aucune TDM n’est effectuée, le médicament anticoagulant administré traitant également l’embolie pulmonaire. Une TDM ne change rien à la prise en charge.
Remarque: voir EAE* et règle de codage G40/G54 «Dans le cas de patients chez lesquels l’effort de soins se rapporte à plusieurs diagnostics, tous les diagnostics concernés doivent être codés ».
Les diagnostics différentiels sont des pistes de réflexion et des diagnostics moins probables pouvant également expliquer les symptômes, mais qui n’ont pas fait l’objet d’investigations spécifiques durant l’hospitalisation. Les diagnostics différentiels ne sont généralement pas traités.
Les diagnostics différentiels ne font l’objet d’aucun codage. Enregistrer des incertitudes diagnostiques en tant que DD dans une liste n’apporte donc rien. Il est utile de les distinguer de diagnostics de travail indiqués comme étant des diagnostics présumés et sont souvent décrits par la formule «le plus probable». Ces diagnostics peuvent être codés.
*EAE = efficacité, adéquation et économicité; sera abordé dans une prochaine entrée de blog
