Present on Admission (POA): Zwischen Qualitätsmessung und Kodieraufwand

Die Diagnosen sind aus einer Liste von PPCs – Potentially Preventable Complications – herausgezogen worden. PPCs werden definiert als nachteilige und dennoch vermeidbare Zustände oder Ereignisse, die nach dem Eintritt eines Patienten auftreten. Sie resultieren aus Prozessen der Pflege und Behandlung statt der natürlichen Progression der zugrundeliegenden Krankheit. Nicht alle Komplikationen sind PPCs, sie müssen – mit wenigen Ausnahmen – nach dem Eintritt auftreten und vermeidbar sein. Die Vermeidbarkeit wird mit dem POA-Zusatz jedoch nicht berücksichtigt.

Beispiele für POA Diagnosen sind (komplette Liste inkl. ICD-Code im Anhang):

• Delir 
• Bestimmte akute Komplikationen nach akutem Myokardinfarkt 
• Lungenembolie 
• Hirninfarkte 
• Pneumonien 
• Komplikationen einer Herzkrankheit und ungenau beschriebene Herzkrankheit

Wie unschwer aus den Diagnosecodes zu entnehmen ist, kann nicht unterschieden werden, ob diese vermeidbar gewesen wären oder eine Folge der primären Erkrankung oder der Polymorbidität und Vulnerabilität.

Für viele Kantone ist nun klar, dass für eine bessere Qualitätsdatenerhebung und zur leichteren Erkennung von Komplikationen ein Zusatzmerkmal „POA“ bei bestimmten Diagnosen eingeführt werden soll – oder bereits wurde.

Als positive Effekte wurden von den Kantonen folgende Argumente aufgelistet^[1]:

• Die Zusatzinformation "POA" bei den definierten Diagnosen ermöglicht den Aufbau von Qualitätsindikatoren (Komplikationsraten, Patientensicherheit-Indikatoren etc.) anhand der vorhandenen Routinedaten. Damit werden bestehende Daten besser genutzt und können andere (aufwändigere) Messungen und doppelspurige Daten-erfassungen (Bsp.: Erfassung von Komplikationen in klinischen Registern) reduziert werden.
   
• Länder, welche eine POA-Codierung pflegen, verfügen in der Regel über eine voll-ständigere Dokumentation von Komorbiditäten (Nebendiagnosen) in den Routine-daten, was die Patientenkomplexität sowie die Behandlungsqualität besser abbildet.
   
• Potenziell vermeidbare Inhouse-Komplikationen (die Kosten verursachen und dadurch den Gewinn reduzieren) können seitens Spitäler schneller und einfacher evaluiert werden, was die Qualitätsentwicklungen unterstützt.
   
• Es wird mit dem POA-Zusatz möglich, die Risikoadjustierung von Qualitätsindikatoren zu verbessern. Für eine bessere Risikoadjustierung muss bekannt sein, ob eine Diagnose bereits bei Eintritt vorlag oder während dem Behandlungsprozess aufgetreten ist.
   
• Die Einführung der POA-Codierung kann helfen die Ergebnisqualität zu verbessern, weil vermeidbare Komplikationen dadurch besser identifizierbar werden. Zudem bewirkt sie eine Verbesserung der Dokumentation, weil die entsprechenden Verläufe systematischer festgehalten werden müssen.

Die Einführung der POA in einigen Kantonen wurde weder auf nationaler Ebene diskutiert noch umfassend von relevanten Qualitätsgremien und fachkundigen Spitälern geprüft. Praxisorientierte Qualitätsgremien der Spitäler sowie weitere nationale Qualitätsverbände wurden nicht eingebunden, um den zusätzlichen Aufwand für die Spitäler im Vorfeld evidenzbasiert zu rechtfertigen. Positive Effekte auf die Qualität werden zwar vermutet, sind jedoch nicht belegt.

• Vorwand für wirtschaftliches Interesse: In anderen Ländern zeigt sich aktuell wohl einzig ein wirtschaftlich gewollter negativer Effekt, dass Diagnosen, welche als Komplikationen deklariert wurden und während des Spitalaufenthaltes sich entwickelten, keinen DRG-Einfluss mehr haben. In der Schweiz zeigt sich anhand aktueller Stellungnahmen von Seiten einiger Kantone aber bisher keinen Willen auf eine finanzielle Möglichkeit zur Bestrafung für die Spitäler mit Unterfinanzierung von komplikationsbehafteten Fällen.
   
• Ungenau und unzuverlässig: Das Ziel, Qualität zu messen wird nicht erreicht, da Unterschiede zwischen Spitälern durch unterschiedliche Erfassungen bereits erklärt werden. Studien haben gezeigt, dass die Genauigkeit der POA-Erfassung stark variiert. Eine Untersuchung in Kalifornien ergab, dass die Einführung von POA-Indikatoren die Spitalbewertungen erheblich beeinflusste, wobei 25 % der Krankenhäuser eine Rangänderung von ≥10 % erfuhren^[2]. Dies deutet darauf hin, dass die POA-Daten möglicherweise nicht zuverlässig genug sind, um genaue Qualitätsbewertungen zu ermöglichen.
   
• Fehlende Standardisierung: In vielen Ländern, wie beispielsweise Deutschland, wird das POA-Flag nicht routinemäßig erfasst, was die Kalibrierung prädiktiver Modelle des stationären Behandlungsverlaufs erschwert^[3]. Auch in der Schweiz wird die Erfassung kantonal geregelt und es gibt keine klaren Erfassungsstandards. Ohne einheitliche Standards kann die Vergleichbarkeit und Qualität der Daten stark beeinträchtigt werden.
   
• Zusätzlicher Dokumentationsaufwand und Kosten ohne Nutzen: Die Einführung von POA-Indikatoren erhöht den Dokumentationsaufwand für medizinisches Personal. Ohne klaren Nachweis eines signifikanten Nutzens könnte dieser zusätzliche Aufwand als ineffizient betrachtet werden.
   
• Mögliche Fehlinterpretationen und Fehlanreize: Ohne ausreichende Schulung und klare Richtlinien besteht die Gefahr, dass POA-Indikatoren falsch angewendet werden. Bisher konnte nicht gezeigt werden, wie die Anwendung von POA-Indikatoren zu einer Verbesserung in der effektiven Behandlungsqualität führt. Im Gegenteil, POAs können zu Fehleinschätzungen in der Qualitätsbewertung führen. Viele der aufgeführten Diagnosen sind nicht per se potenziell vermeidbar (beispielsweise Lungenembolien, Hirninfarkte, Frakturen, Unfälle, unerwünschte Nebenwirkungen von Medikamenten)

Aktuell gibt es keine nationale Bestimmung zur Erfassung der POAs. In einigen Kantonen wie Zürich und Basel ist jedoch die Erfassung bereits seit Anfang 2024 obligatorisch. In den Kantonen Zug und Thurgau ist die Erfassung seit Anfang 2025 obligatorisch. In vielen anderen Kantonen ist die Erfassung freiwillig, einige Spitäler sind für eine Erfassung technisch vorbereitet, einige nicht.

Die Erfassung der POAs erfolgt in den Spitälern, die die Prozesse bereits angepasst haben, vollständig über die stationäre medizinische Kodierung. In den Codier-Tools öffnet sich bei der Erfassung einer der oben genannten Diagnosen ein zusätzliches Fenster, in der die Kodierung aus folgenden Parametern wählen kann:
 

Die Informationen werden aus den medizinischen Berichten genommen. Wenn keine Angaben zum Datum der Erstdiagnose gefunden werden kann, so wird „9“ gewählt. Für die Ärzteschaft zeigt sich demnach keinen grösseren Mehraufwand. Die medizinische Dokumentation ist weiterhin so genau wie möglich zu halten.  Der Mehraufwand liegt grösstenteils bei der medizinischen Kodierung. Auf durchschnittliche 10‘000 Fälle kommen ca. 9200 POA-Diagnosen^[4]. Bei eintrainierten Kodierern und guter Dokumentationsqualität kann man bei der Erfassung von 3 Sekunden pro Diagnose ausgehen. Dies entspricht bei 10‘000 stationären Fällen ein zusätzlicher Arbeitsaufwand von ca. 8 Stunden.