Present on Admission (POA): entre mesure de la qualité et charge de codage

Les diagnostics ont été extraits d’une liste de PPC (Potentially Preventable Complications, «complications potentiellement évitables»). Les PPC sont définies comme des états ou événements défavorables, mais néanmoins évitables, qui surviennent après l’admission d’un·e patient·e. Elles résultent de processus de soins et de traitement plutôt que de la progression naturelle de la maladie sous-jacente. Toutes les complications ne sont pas des PPC. À quelques exceptions près, elles doivent survenir après l’admission et pouvoir être évitées. Le caractère évitable n’est toutefois pas pris en compte avec le complément POA.

Exemples de diagnostics POA (liste complète avec code CIM en annexe):

• Delirium
• Certaines complications récentes d’un infarctus aigu du myocarde
• Embolie pulmonaire
• Infarctus cérébral
• Pneumopathies
• Complications de cardiopathies et maladies cardiaques mal définies

Comme le montrent aisément les codes de diagnostic, il n’est pas possible de faire la distinction entre ceux qui auraient pu être évités et ceux qui sont une conséquence de la maladie primaire ou de la polymorbidité et de la vulnérabilité.

Pour de nombreux cantons, il est désormais clair qu’une caractéristique supplémentaire «POA» doit être introduite (ou a déjà été introduite) pour certains diagnostics afin d’améliorer la qualité du relevé des données et de reconnaître plus facilement les complications.

Les cantons ont cité les arguments suivants comme effets positifs^[1]:

• L’information complémentaire «POA» pour les diagnostics définis permet d’établir des indicateurs de qualité (taux de complications, indicateurs de sécurité des patients, etc.) à l’aide des données de routine disponibles. Les données existantes sont ainsi mieux exploitées et d’autres mesures (plus complexes) et des saisies en double (p. ex. saisie des complications dans les registres cliniques) peuvent être réduites.
   
• Les pays qui gèrent un codage POA disposent généralement d’une documentation plus complète des comorbidités (diagnostics secondaires) dans les données de routine, ce qui reflète mieux la complexité des patient·e·s et la qualité des traitements.
   
• Les hôpitaux peuvent évaluer plus rapidement et plus simplement les complications potentiellement évitables se produisant en leur sein (qui occasionnent des coûts et réduisent donc le bénéfice), ce qui favorise le développement de la qualité.
   
• Le codage complémentaire POA permet d’améliorer l’ajustement en fonction du risque des indicateurs de qualité. Pour un meilleur ajustement en fonction du risque, il faut savoir si le diagnostic existait déjà à l’admission ou s’il est survenu pendant le processus thérapeutique.
   
• L’introduction du codage POA peut contribuer à améliorer la qualité des résultats, car il permet de mieux identifier les complications évitables. Il permet également d’améliorer la documentation, car les évolutions correspondantes doivent être consignées de manière plus systématique.

L’introduction du codage complémentaire POA dans certains cantons n’a pas fait l’objet de discussions au niveau national, ni d’une expertise complète avec les organes chargés de la qualité de taille relativement importante et les hôpitaux qui disposent des connaissances spécialisées. Les organes chargés de la qualité des hôpitaux axés sur la pratique ainsi que d’autres associations nationales pour la qualité n’ont pas été consultés afin de justifier préalablement le surcroît de travail pour les hôpitaux en se basant sur des preuves. Des effets positifs sur la qualité sont certes supposés, mais pas prouvés.

• Prétexte de l’intérêt économique: dans d’autres pays, on observe actuellement un seul effet négatif de nature économique, à savoir que les diagnostics qui ont été déclarés comme complications et qui se sont développés pendant l’hospitalisation n’ont plus d’influence sur les DRG. En Suisse, les prises de position actuelles de certains cantons ne montrent toutefois aucune volonté de disposer d’une possibilité financière de sanctionner les hôpitaux en sousfinançant les cas présentant des complications.
   
• Imprécis et peu fiable: l’objectif consistant à mesurer la qualité n’est pas atteint, car les différences entre les hôpitaux s’expliquent déjà par des saisies différentes. Des études ont montré que la précision de la saisie des POA varie fortement. Une étude menée en Californie a révélé que l’introduction d’indicateurs POA a considérablement influencé les évaluations des hôpitaux, 25% des hôpitaux ayant enregistré un changement de leur classement ≥10%^[2]. Cela montre que les données POA ne sont pas suffisamment fiables pour permettre des évaluations qualitatives précises.
   
• Manque de standardisation: dans de nombreux pays comme l’Allemagne, le flag POA n’est pas systématiquement détecté, ce qui complique la calibration des modèles prédictifs relatifs à l’évolution des traitements stationnaires^[3]. En Suisse également, la saisie est réglementée au niveau cantonal et il n’existe pas de normes de saisie claires. Sans normes uniformes, la comparabilité et la qualité des données peuvent être fortement compromises.
   
• Travail de documentation supplémentaire et coûts n’apportant aucun avantage: l’introduction d’indicateurs POA augmente la charge de travail de documentation pour le personnel médical. Sans preuve claire d’un avantage significatif, cette charge de travail supplémentaire pourrait être considérée comme inefficace.
   
• Erreurs d’interprétation et incitations inopportunes possibles: en l’absence d’une formation suffisante et de directives claires, les indicateurs POA risquent d’être mal utilisés. Jusqu’à présent, il n’a pas été possible de démontrer comment l’utilisation d’indicateurs POA améliore la qualité effective des traitements. Au contraire, les POA peuvent conduire à des erreurs d’appréciation dans l’évaluation de la qualité. De nombreux diagnostics mentionnés ne peuvent pas potentiellement être évités en soi (p. ex. embolies pulmonaires, infarctus cérébral, fractures, accidents, effets secondaires indésirables de médicaments)

Il n’existe actuellement aucune disposition nationale sur l’enregistrement des POA. Dans certains cantons comme Zurich et Bâle, la saisie est toutefois obligatoire depuis début 2024. Dans les cantons de Zoug et de Thurgovie, la saisie est obligatoire depuis début 2025. Dans de nombreux autres cantons, la saisie se fait sur une base volontaire, certains hôpitaux étant techniquement préparés pour une saisie, d’autres non.

Dans les hôpitaux qui ont déjà adapté les processus, la saisie des POA s’effectue entièrement via le codage médical stationnaire. Dans les outils de codage, lors de la saisie d’un des diagnostics ci-dessus, une fenêtre supplémentaire s’ouvre dans laquelle on peut choisir le codage parmi les paramètres suivants:
 

Les informations sont tirées des rapports médicaux. Si aucune information sur la date du premier diagnostic n’est disponible, sélectionner «9». Il n’y a donc pas de surcroît de travail important pour le corps médical. La documentation médicale doit continuer à être aussi précise que possible. Le surcroît de travail provient en grande partie du codage médical. Sur 10 000 cas en moyenne, on compte environ 9200 diagnostics POA^[4]. Avec des codeurs formés et une documentation de qualité, on estime que 3 secondes par diagnostic sont nécessaires lors de la saisie. Pour 10 000 cas stationnaires, cela représente une charge de travail supplémentaire d’environ 8 heures.