Wunden richtig dokumentieren – für eine präzise Kodierung
Im klinischen Alltag werden entzündliche und wundenassoziierte Befunde häufig unter Sammelbegriffen dokumentiert: „Wundinfekt“, „Weichteilinfekt“, „Rötung am Unterschenkel“, „Abszess am Gesäss“ oder „Dekubitus sakral“. Für die Behandlung mag das im ersten Moment genügen – für die medizinische Kodierung und damit für SwissDRG häufig nicht.
Da die Wunden im ICD-10-Katalog verschieden abgebildet werden können, ist es hier besonders wichtig, die medizinische Dokumentation so präzise wie möglich zu formulieren. Abszess, Phlegmone, Erysipel, nekrotisierende Fasziitis, Myositis oder Dekubitus sind nicht nur sprachliche Varianten desselben Problems, sondern medizinisch (und nicht nur kodiertechnisch) unterschiedlich zu handhaben. Wundkomplikationen tauchen bei multimorbidem medizinischem Patientengut häufiger auf, daher wird hier auch auf chirurgische Aspekte rund um dieses Thema eingegangen.
Daher ist hier medizinisch besonders zu beachten:
- Wahl der Hauptdiagnose:
Welche Diagnose / welches Krankheitsbild hat am meisten medizinische Ressourcen benötigt? Infekt, Wundrevision, Komplikationen? - Schweregrad und genauer Beschrieb der Ausbreitung:
Wie gross ist der Defekt / die Wunde? (Bilddokumentation mit Massstab!) Lokalisation, Ausbreitung, Tiefe (z.B. oberflächlich kutan/subkutan, faszial, muskulär, gelenkbeteiligend)? Mit oder ohne Implantat-/Fremdmaterialbezug? - Begleit- / Folgeerkrankungen / Zusatzdiagnosen:
Besteht zum Hautdefekt zusätzlich eine Entzündung / Infektion? Lokal oder systemisch? Wenn ja, was genau für eine? Beispielsweise Abszess, Erysipel, Phlegmone, Fasziitis, bis hin zur Sepsis[1]? - Therapiebeschrieb vollständig?
Wurde mit (z.b. scharfer Löffel) oder ohne Exzision debridiert? Wie gross ist die Wundfläche, < 4cm2, >20 cm2? (Grenzen CHOP-Codes) Inzision und Drainage, Nekrosektomie, Fasziotomie, VAC (bedside vs op), plastische OPs
Korrekte Diagnosestellung
Häufigere Diagnosen, die in komplett verschiedene DRGs gelangen, können wie folgt klingen:
- spontaner Haut-/Weichteilinfekt
- postoperative Wundinfektion
- Druckulcus mit Superinfektion
- diabetisches Fusssyndrom mit Infektion
- Infektion bei pAVK / Ulcus cruris
Es ist wichtig, den aetiologischen Bezug der Wunde aufzuzeigen, und die Wunden korrekt zu diagnostizieren und zu kodieren. Reminder: Auch Verdachtsdiagnosen, die als solche behandelt werden, können als solche kodiert werden. Daher ist es wichtig, auch Verdachts-/Arbeitsdiagnosen korrekt zu beschreiben.
Abszess
Ein Abszess ist eine lokalisierte, abgekapselte Eiteransammlung. Er unterscheidet sich von einer diffusen Weichteilinfektion dadurch, dass eine abgrenzbare Höhle vorliegt.
Beispiele: kutaner / subkutaner Abszess, perianaler Abszess, Mammaabszess, intraabdominaler Abszess (dieser wird mit Peritonitis kodiert)
DD: Lymphadenitis, Pyodermie, Impetigo
Phlegmone
Die Phlegmone ist eine diffuse, nicht abgekapselte bakterielle Weichteilinfektion, typischerweise von Haut und Subkutis, ggf. mit Ausdehnung entlang von Gewebespalten.
Beispiele: Phlegmone rechter Unterschenkel, Phlegmone Hand nach Katzenbiss, phlegmonöse Ausbreitung vom Ulcus plantaris ausgehend
Wichtig: Lokalisation, Ausdehnung, Ein- oder beidseitig, Abszedierung, Nekrose, Ausgangsläsion
Reminder: «Bein gerötet, überwärmt, CRP erhöht, Antibiotika begonnen» ist eine ungenügende Dokumentation. Dies kann Das kann Erysipel, Phlegmone, Thrombophlebitis, Stauungsdermatitis oder auch nekrotisierende Infektion bedeuten. Ohne ärztliche Diagnose ist keine saubere Kodierung möglich.
Erysipel
Das Erysipel ist klassisch eine akute, oberflächliche, meist streptokokkenbedingte Infektion der Haut/Lymphspalten mit scharfer Begrenzung, oft an den Beinen oder im Gesicht.
Beispiele: Erysipel Unterschenkel rechts, rezidivierendes Erysipel bei chronischem Lymphödem, bullöses Erysipel
Wichtig: Erysipel und Phlegmone sind keine Synonyme, auch wenn beide klinisch mit Rötung, Schmerz, Schwellung und Fieber einhergehen.
Kann zusätzlich relevant sein:
- Eintrittspforte (Interdigitalmykose, Ulcus, Rhagade, OP-Wunde)
- Begleitfaktoren: Lymphödem, Adipositas, Diabetes, chronische venöse Insuffizienz
- systemische Reaktion: Sepsis? Nierenfunktionsstörung? Delir bei älteren Patientinnen/Patienten?
Fasziitis
Die Fasziitis beschreibt eine Entzündung der Faszien; im stationären Kontext ist die nekrotisierende Fasziitis die besonders relevante, hochakute und potenziell lebensbedrohliche Form.
Diese Diagnose ist in der Regel klinisch komplexer und häufig begleitet von Sepsis/Organversagen.
DD: Tendinitis, Neuritis, sonstige Enthesopathien wie Bursitis, Epicondylitis
Wichtig: «schwere Weichteilinfektion mit OP» genügt nicht. Wenn intraoperativ eine nekrotisierende Fasziitis gesehen wird, so sollte genau diese Diagnose auch im OP-Bericht stehen.
Myositis
Eine Myositis ist nicht gleich «tiefer Weichteilinfekt». Die Myositis bezeichnet eine Entzündung des Muskels. Im infektiologischen / chirurgischen Setting kann dies eine bakterielle Myositis, Pyomyositis oder Beteiligung im Rahmen einer ausgedehnten Weichteilinfektion sein.
In der Dokumentation relevant: Muskelbeteiligung, welcher Muskel/welche Muskelgruppe, mögliche bildgebende / intraoperative Sicherung. Abszedierung im Muskel, Abgrenzung zur Fasziitis.
Dekubitus
Der Dekubitus ist kodiertechnisch ein besonders klassisches Dokumentationsthema. Das BFS hat ausdrücklich festgehalten, dass zur Kodierung eines L89.- Dekubitalgeschwürs / Druckulcus die Pathogenese ärztlich bestätigt sein muss. Anders gesagt: Nicht jede sakrale Wunde ist automatisch ein Dekubitus.
Wichtig: Diagnose inklusive korrektem Stadium ist dokumentiert und kann bei Nachfrage Bilddokumentarisch nachgewiesen werden.
Zudem: Pathogenese, Begleit-Infektionen, Nekrose / Taschenbildung / Unterminierung, Tiefenangabe, Zusammenhang mit Immobilität, Mangelernährung, Inkontinenz, Querschnittslähmung, Intensivmedizinische Betreuung etc.
Ulcus cruris
Das Ulcus cruris ist eine tiefe, meist nässende Wunde im Bereich des Unterschenkels. Dieses entsteht meist durch folgende drei Grunderkrankungen:
- Chronisch venöse Insuffizienz (CVI): venöses Ulcus cruris, Ulcus cruris venosum
- Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK): arterielles Ulcus cruris, Ulcus cruris arteriosum
- Diabetes mellitus : diabetisches Ulcus cruris, Ulcus cruris diabeticum
DD: Gangrän, Dekubitus, Spezifische Hautinfektionen inkl. Bakteriologieangabe
Komplikationen nach medizinischen Massnahmen
Viele Fälle können zwar im Wundenbeschrieb spezifiziert werden, aber die Frage nach einer Komplikation ist auch wichtig.
Beispiele unklarer Fälle:
- Spontanes Erysipel am Unterschenkel → primäre infektiöse Erkrankung
- Abszess in einer frischen Laparotomiewunde → eher postoperative Komplikation
- infizierter Dekubitus → Grunderkrankung Druckulcus + Infektion / Wundsituation
- Phlegmone bei diabetischem Fusssyndrom → nicht einfach „Phlegmone“, sondern oft Teil eines grösseren klinischen Syndroms
- Wunddehiszenz mit Infektion nach Endoprothetik → ggf. Komplikationskodierung, evtl. Implantatbezug, Debridement, Wechsel, VAC etc.
Gerade im postoperativen Bereich ist es für die Kodierung entscheidend, ob dokumentiert wird:
- postoperative Wundinfektion
- Nahtdehiszenz
- Serom / Hämatom
- Infektion eines Implantats / einer Endoprothese
- tiefe SSI (surgical site infection)
- oberflächliche Wundheilungsstörung ohne Infekt
Klinisch relevante Begleiterkrankungen, die in der Dokumentation nicht vergessen werden sollten:
- Diabetes mellitus
- pAVK
- chronische venöse Insuffizienz
- Lymphödem
- Mangelernährung
- Adipositas
- Inkontinenz
- Querschnitt / Immobilität
- Immunsuppression
- Sepsis, akutes Nierenversagen, Delir etc.
Fallbeispiele Qualität Wunddokumentation
Fall 1: „Rötung am Unterschenkel“
Schlechte Dokumentation:
„Pat. mit gerötetem, geschwollenem Unterschenkel. Antibiotika. Austritt in gutem Zustand.“
Problem: Keine kodierbare Diagnose.
Gute Dokumentation:
„Erysipel Unterschenkel rechts bei Interdigitalmykose, Aufnahme wegen Fieber und ausgeprägter lokaler Entzündungszeichen. Keine Abszedierung, keine Nekrose, kein Hinweis auf tiefe Weichteilinfektion. Therapie mit i.v. Amoxicillin/Clavulansäure, lokale Eintrittspfortensanierung.“
Vorteil: Eindeutige Diagnose, Kontext und Schweregrad.
Fall 2: „Wunde sakral“
Schlechte Dokumentation: „Wunde sakral, lokale Pflege.“
Problem: Keine Aussage, ob Dekubitus, IAD, Hautmazeration, postoperative Wunde oder vaskuläres Ulkus.
Gute Dokumentation:
„Dekubitus sakral, Stadium 3, bei stark eingeschränkter Mobilität und Mangelernährung. Bei Eintritt fibrinbelegt, ohne klinische Zeichen einer systemischen Infektion, lokal kolonisiert, kein Hinweis auf Osteomyelitis. Durchführung eines chirurgischen Debridements am xx.xx.xxxx, anschliessend VAC-Therapie.“
Vorteil: Pathogenese, Stadium, Therapie und Begleitfaktoren sind dokumentiert. Gerade die ärztliche Bestätigung der Dekubitus-Pathogenese ist wichtig.
Fall 3: „Phlegmone Fuss“
Schlechte Dokumentation: „Diabetiker mit Fussinfekt.“
Problem: Zu unpräzise.
Gute Dokumentation:
„Diabetisches Fussulkus plantar MTK I rechts mit ausgedehnter Phlegmone des Vorfusses, keine radiologischen Zeichen einer Osteomyelitis. Operatives Debridement und Entlastung, i.v. Antibiotikatherapie. Begleitend schlecht eingestellter Typ-2-Diabetes mit sensomotorischer Polyneuropathie.“
Vorteil: Das ist ein ganz anderer Fall als eine isolierte „Phlegmone“.
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