Bien documenter les plaies – pour un codage précis
Dans la pratique clinique quotidienne, les constatations inflammatoires et liées aux plaies sont souvent documentées sous des termes génériques tels que « infection de plaie », « infection des tissus mous », « rougeur de la jambe », « abcès de la fesse » ou « escarre sacrée ». Pour le traitement, cela peut sembler suffisant au premier abord, mais ce n’est souvent pas le cas pour le codage médical et donc pour SwissDRG.
Comme les plaies peuvent être classées de différentes manières dans le catalogue CIM-10, il est particulièrement important de formuler la documentation médicale de manière aussi précise que possible. Un abcès, un phlegmon, un érysipèle, une fasciite nécrosante, une myosite ou une escarre ne sont pas simplement des variantes linguistiques d’un même problème, mais nécessitent une prise en charge différente sur le plan médical (et pas uniquement du point de vue du codage). Les complications des plaies sont plus fréquentes chez les patients médicaux multimorbides ; les aspects chirurgicaux liés à cette thématique sont donc également abordés ici.
Il convient donc de porter une attention particulière aux éléments médicaux suivants :
- Choix du diagnostic principal :
quel diagnostic / tableau clinique a nécessité le plus de ressources médicales ? Infection, révision de plaie, complications ? - Gravité et description précise de l’étendue :
quelle est la taille du défaut / de la plaie ? (Documentation photographique avec échelle !) Localisation, extension, profondeur (p. ex. superficielle cutanée/sous-cutanée, fasciale, musculaire, avec atteinte articulaire) ? Avec ou sans lien avec un implant / du matériel étranger ? - Begleit- / Folgeerkrankungen / Zusatzdiagnosen:
Besteht zum Hautdefekt zusätzlich eine Entzündung / Infektion? Lokal oder systemisch? Wenn ja, was genau für eine? Beispielsweise Abszess, Erysipel, Phlegmone, Fasziitis, bis hin zur Sepsis[1]? - Description complète du traitement ?
Le débridement a-t-il été réalisé avec (p. ex. curette tranchante) ou sans excision ? Quelle est la surface de la plaie, < 4 cm², > 20 cm² ? (Limites des codes CHOP) Incision et drainage, nécrosectomie, fasciotomie, VAC (au lit du patient vs au bloc opératoire), interventions de chirurgie plastique
Établissement correct du diagnostic
Des diagnostics fréquents pouvant conduire à des DRG complètement différents peuvent être formulés comme suit :
- infection spontanée de la peau / des tissus mous
- infection postopératoire de plaie
- ulcère de pression avec surinfection
- pied diabétique avec infection
- infection en présence d’une AOMI / d’un ulcère de jambe
Il est important de préciser le lien étiologique de la plaie et de diagnostiquer et coder correctement les plaies. Rappel : les diagnostics présomptifs qui sont traités comme tels peuvent également être codés comme tels. Il est donc important de décrire correctement les diagnostics présomptifs / de travail.
Abcès
Un abcès est une collection de pus localisée et encapsulée. Il se distingue d’une infection diffuse des tissus mous par la présence d’une cavité bien délimitée.
Exemples : abcès cutané / sous-cutané, abcès périanal, abcès mammaire, abcès intra-abdominal (celui-ci est codé avec la péritonite)
Diagnostic différentiel : lymphadénite, pyodermie, impétigo
Phlegmon
Le phlegmon est une infection bactérienne diffuse et non encapsulée des tissus mous, touchant typiquement la peau et le tissu sous-cutané, avec éventuellement une extension le long des espaces tissulaires.
Exemples : phlegmon de la jambe droite, phlegmon de la main après morsure de chat, extension phlegmoneuse à partir d’un ulcère plantaire
Important : localisation, extension, unilatéral ou bilatéral, abcédation, nécrose, lésion initiale
Rappel : « jambe rouge, chaude, CRP élevée, antibiotiques débutés » constitue une documentation insuffisante. Cela peut correspondre à un érysipèle, un phlegmon, une thrombophlébite, une dermatite de stase ou encore une infection nécrosante. Sans diagnostic médical, un codage correct n’est pas possible.
Érysipèle
L’érysipèle est classiquement une infection aiguë et superficielle, le plus souvent à streptocoques, de la peau et des espaces lymphatiques, à limites nettes, souvent localisée aux jambes ou au visage.
Exemples : érysipèle de la jambe droite, érysipèle récidivant en présence d’un lymphœdème chronique, érysipèle bulleux
Important : l’érysipèle et le phlegmon ne sont pas synonymes, même si tous deux peuvent s’accompagner cliniquement de rougeur, douleur, gonflement et fièvre.
Les éléments suivants peuvent également être pertinents :
- Porte d’entrée (mycose interdigitale, ulcère, rhagade, plaie opératoire)
- Facteurs associés : lymphœdème, obésité, diabète, insuffisance veineuse chronique
- Réaction systémique : sepsis ? insuffisance rénale ? délirium chez les patients âgés ?
Fasciite
La fasciite désigne une inflammation des fascias ; en milieu hospitalier, la fasciite nécrosante est la forme particulièrement importante, très aiguë et potentiellement mortelle.
Ce diagnostic est généralement plus complexe sur le plan clinique et fréquemment associé à un sepsis / une défaillance d’organe.
Diagnostic différentiel : tendinite, névrite, autres enthésopathies telles que bursite, épicondylite
Important : « infection sévère des tissus mous avec opération » ne suffit pas. Si une fasciite nécrosante est constatée en peropératoire, ce diagnostic précis doit également figurer dans le rapport opératoire.
Myosite
Une myosite n’est pas synonyme d’« infection profonde des tissus mous ». La myosite désigne une inflammation du muscle. Dans le contexte infectiologique / chirurgical, il peut s’agir d’une myosite bactérienne, d’une pyomyosite ou d’une atteinte dans le cadre d’une infection étendue des tissus mous.
Éléments pertinents dans la documentation : atteinte musculaire, muscle / groupe musculaire concerné, éventuelle confirmation par imagerie / constatation peropératoire. Abcédation intramusculaire, distinction par rapport à une fasciite.
Escarre
L’escarre est un thème classique en matière de documentation pour le codage. L’OFS a expressément précisé que, pour coder une escarre / un ulcère de pression L89.-, la pathogenèse doit être confirmée par un médecin. Autrement dit : toute plaie sacrée n’est pas automatiquement une escarre.
Important : le diagnostic, y compris le stade correct, est documenté et peut, sur demande, être étayé par une documentation photographique.
En outre : pathogenèse, infections concomitantes, nécrose / formation de poches / décollement sous-jacent, indication de la profondeur, lien avec l’immobilité, la dénutrition, l’incontinence, la paraplégie, la prise en charge en soins intensifs, etc.
Ulcère de jambe
L’ulcère de jambe est une plaie profonde, le plus souvent suintante, située au niveau de la jambe. Il est généralement dû à l’une des trois maladies sous-jacentes suivantes :
- Insuffisance veineuse chronique (IVC) : ulcère veineux de jambe, ulcère cruris venosum
- Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) : ulcère artériel de jambe, ulcère cruris arteriosum
- Diabète sucré : ulcère diabétique de jambe, ulcère cruris diabeticum
Diagnostic différentiel : gangrène, escarre, infections cutanées spécifiques, y compris indication de la bactériologie
Complications après mesures médicales
De nombreux cas peuvent être précisés dans la description de la plaie, mais la question d’une complication est également importante.
Exemples de cas peu clairs :
- Érysipèle spontané de la jambe → maladie infectieuse primaire
- Abcès dans une plaie de laparotomie récente → plutôt une complication postopératoire
- Escarre infectée → maladie de base : ulcère de pression + infection / situation de la plaie
- Phlegmon dans le cadre d’un pied diabétique → pas simplement « phlegmon », mais souvent partie intégrante d’un syndrome clinique plus large
- Déhiscence de plaie avec infection après endoprothèse → éventuellement codage comme complication, éventuellement en lien avec l’implant, débridement, remplacement, VAC, etc.
Dans le domaine postopératoire en particulier, il est déterminant pour le codage de préciser si l’on documente :
- infection postopératoire de plaie
- Déhiscence de suture
- Sérome / hématome
- Infection d’un implant / d’une endoprothèse
- SSI profonde (infection du site opératoire)
- Trouble superficiel de la cicatrisation sans infection
Maladies concomitantes cliniquement pertinentes à ne pas oublier dans la documentation :
- Diabète sucré
- AOMI
- insuffisance veineuse chronique
- lymphœdème
- dénutrition
- obésité
- incontinence
- paraplégie / immobilité
- immunosuppression
- sepsis, insuffisance rénale aiguë, délirium, etc.
Exemples de cas : qualité de la documentation des plaies
Cas 1 : « Rougeur de la jambe »
Documentation insuffisante :
« Patient avec jambe rouge et gonflée. Antibiotiques. Sortie en bon état. »
Problème : aucun diagnostic codable.
Bonne documentation :
« Érysipèle de la jambe droite en présence d’une mycose interdigitale, admission pour fièvre et signes inflammatoires locaux marqués. Pas d’abcédation, pas de nécrose, aucun signe d’infection profonde des tissus mous. Traitement par amoxicilline/acide clavulanique i.v., traitement local de la porte d’entrée. »
Avantage : diagnostic clair, contexte et gravité.
Cas 2 : « Plaie sacrée »
Documentation insuffisante : « Plaie sacrée, soins locaux. »
Problème :
aucune indication permettant de déterminer s’il s’agit d’une escarre, d’une dermatite associée à l’incontinence (IAD), d’une macération cutanée, d’une plaie postopératoire ou d’un ulcère vasculaire.
Bonne documentation :
« Escarre sacrée, stade 3, en présence d’une mobilité fortement réduite et de dénutrition. À l’admission, recouverte de fibrine, sans signes cliniques d’infection systémique, colonisée localement, aucun signe d’ostéomyélite. Réalisation d’un débridement chirurgical le xx.xx.xxxx, puis traitement par VAC. »
Avantage : la pathogenèse, le stade, le traitement et les facteurs associés sont documentés. La confirmation médicale de la pathogenèse de l’escarre est particulièrement importante.
Cas 3 : « Phlegmon du pied »
Documentation insuffisante : « Diabétique avec infection du pied. »
Problème : trop imprécis.
Bonne documentation :
« Ulcère plantaire du pied diabétique au niveau du premier métatarsien droit avec phlegmon étendu de l’avant-pied, sans signes radiologiques d’ostéomyélite. Débridement chirurgical et décharge, antibiothérapie i.v. Diabète de type 2 mal équilibré associé à une polyneuropathie sensitivo-motrice. »
Avantage : il s’agit d’un cas très différent d’un « phlegmon » isolé.
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