Die Kampagne «smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland» setzt sich gegen die Über- und Fehlbehandlungen ein. Das Ziel: Nur sinnvolle medizinische Massnahmen sollen angewendet werden. Die SGAIM hat vier Top-5-Listen für die stationäre und allgemeine AIM publiziert. Sie enthalten medizinischen Massnahmen, die in der Regel unnötig sind. Fachpersonen sollen deshalb von ihnen absehen.
Die SGAIM empfiehlt, bei Seniorinnen und Senioren über 75 Jahren ohne Herz-Kreislauf-Erkrankungen darauf zu verzichten, eine Therapie mit Statinen zu beginnen. Dies umfasst auch das Messen der Lipide im Blut. Der Grund ist, dass diese Behandlung einen wahrscheinlich geringen Nutzen aufweist. Jedoch sind Nebenwirkungen möglich.
Bei Personen über 75 Jahren ohne kardiovaskuläre Vorerkrankung ist es unklar, ob eine neu begonnene lipidsenkende Behandlung mit Statinen kardiovaskuläre Ereignisse oder den Tod verhindert. Folglich ist die Lipidmessung in dieser Patientengruppe unnötig.
Quelle: Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration
Evidenzlevel: Metaanalyse aus 28 randomisiert-klinischen Studien
Es sind nur wenige Studien bei Personen mit anterioren Knieschmerzen verfügbar. Diese zeigen gleiche Verläufe von Schmerz und Beweglichkeit, unabhängig davon, ob eine MRI-Untersuchung durchgeführt wurde oder nicht. Hingegen folgen auf MRI-Untersuchungen oft falsch positive Befunde. Sie können unnötige, riskante und kostspielige Eingriffe auslösen.
Quelle: American Medical Society for Sports Medicine, The Canadian Orthopaedic Association
Evidenzlevel: Metaanalyse aus 4 randomisiert-klinischen Studien; Systematischer Review aus 63 Studien
Leistungsabfall und Müdigkeit sind nicht unbedingt durch fehlendes Eisen verursacht. Müdigkeit hat oft andere Gründe. Dies inbesondere, wenn die Person über ausreichend Hämoglobin verfügt und auch ihre Eisenspeicher in der Leber, der Milz und im Knochenmark gefüllt sind. Bisher gibt es keine eindeutigen Hinweise, dass die Eisenzufuhr in dieser Situation die Müdigkeit reduziert.
Bei asymptomatischen Patientinnen ohne Anämie und mit ausreichend gefüllten Eisenspeichern (Ferritin ≥15 μg/L) ist der Nutzen einer Eisensubstitution nicht klar bewiesen. Zwei RCTs haben nicht-anämische Frauen mit höheren Ferritin-Werten und vermehrter Müdigkeit untersucht. Sie haben gezeigt, dass eine orale Eisensubstitution die Müdigkeit geringfügig subjektiv senkte. Dabei ist ein Placebo-Effekt möglich.
Die Studie hat die Qualität der Evidenz als moderat bis sehr tief beurteilt. Ist eine Eisensubstitution indiziert, ist zuerst eine orale Substitution empfohlen. Denn eine Infusion bringt potenzielle Risiken. Diese Empfehlung schliesst Spezialsituationen (Malabsorption) aus.
Quelle: Quellen: Houston BL, Hurrie D, Graham J, Perija B, Rimmer E, Rabbani R, et al. Efficacy of iron supplementation on fatigue and physical capacity in non-anaemic iron-deficient adults: a systematic review of randomized controlled trials. BMJ Open. 2018;8(4).
Evidenzlevel: Metaanalyse aus 13 randomisiert-klinischen Studien
Ein Messen von 25-OH-Vitamin D ist nur in seltenen Fällen sinnvoll. Denn das Resultat hat kaum je Einfluss auf das empfohlene Prozedere.
Quellen: American Society of Clinical Pathology, College of Family Physicians of Canada, British Society of Rheumatology, The Royal College of Pathologists of Australasia, US Preventive Services Taskforce.
Evidenzlevel: Systematischer Review; Metaanalyse aus 8 randomisiert-klinischen Studien
Bei asymptomatischen Personen besteht keine Evidenz, dass periodische Gesundheitschecks hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse und Sterblichkeit, Krebsmortalität oder Gesamtmortalität nützen. Diese Untersuchungen unterliegen einem Risiko der Überdiagnostik. Falsch positive Resultate führen zu weiteren Abklärungen, zum Beispiel Blutuntersuchungen, Bildgebung oder EKGs.
Diese Empfehlung schliesst Lebensstilberatungen und evidenzbasierte Screening-Untersuchungen aus. Dazu zählen zum Beispiel alters- und geschlechtsspezifisches Krebsscreening, Blutdruck- und Cholesterin-Untersuchungen. Für diese besteht klare Evidenz für einen Nutzen.
Quellen: American Society of General Internal Medicine, College of Family Physicians of Canada
Evidenzlevel: Metaanalyse aus 15 randomisiert-klinischen Studien
Mittels prophylaktischer Antikoagulation lässt sich die Inzidenz venöser thromboembolischer Ereignisse bei Akutpatientinnen und -patienten mit Risikofaktoren für venöse Thrombosen verringern. Diese prophylaktische Antikoagulation bringt ein erhöhtes Risiko hämorrhagischer Ereignisse mit sich. Fachpersonen der medizinischen Praxis im Spital sollen das Risiko venöser Thrombosen ausreichend abwägen, wenn sie prophylaktische Antikoagulation verordnen.
Die Hälfte bis drei Viertel aller Patientinnen und Patienten erhält trotz geringem Risiko unnötigerweise prophylaktische Antikoagulation ohne festgestellten Nutzen. Es bestehen verschiedene Scores, um das Risiko venöser Thrombosen zu bewerten. Dazu zählen der Geneva-Score, der vereinfachte Geneva-Score, der Padua-Score und IMPROVE. Sie sind trotz nicht perfekter Sensibilität von 70 bis 90 % bei Patientinnen und Patienten mit hohem Risiko für im Spital erworbene Venenthrombosen nach wie vor sinnvoll.
Sie können eine Patientengruppe mit geringem Risiko und geringer Inzidenz venöser thromboembolischer Ereignisse (z. B. <1% nach 90 Tagen beim Geneva-Score) identifizieren. Die prophylaktische Antikoagulation bringt Unannehmlichkeiten für die Patientinnen und Patienten. Ebenso verursacht sie Personalkosten sowie Kosten für die pharmazeutischen Produkte. Sie sind aufgrund des fehlenden Nutzens nicht gerechtfertigt.
Referenzen:
Entzündungsparameter zeigen einen inflammatorischen Prozess im Körper an. Dieser kann unterschiedlichste Ursachen haben. Die Parameter sind keineswegs spezifisch für Infektionen oder gar für bakterielle Infektionen. Fachpersonen müssen sie deshalb immer im klinischen Kontext interpretieren.
Erhöhte Entzündungsparameter können Anlass sein, gezielt nach einer Infektion zu suchen. Ohne spezifische klinische Symptomatik für eine Infektion stellen sie keine Indikation für den Einsatz von Antibiotika dar. Als spezifische klinische Symptomatik zählen beispielsweise Pneumonie, Harnwegsinfektion und Blutstrominfektion.
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Erhöhte Blutdruckwerte sind während eines akuten Spitalaufenthalts häufig. Sie führen oft dazu, dass die antihypertensive Therapie intensiviert wird oder eine medikamentöse Therapie bei Personen ohne vorbekannte Hypertoniediagnose initiiert wird. Mehrere Faktoren können tatsächlich den Blutdruck während eines akuten Spitalaufenthalts erhöhen. Dazu zählen zum Beispiel Schmerzen, Stress, Angst, Schlafmangel, unbehandelte Schlafapnoe, Entzug oder Fieber.
In den folgenden beiden Fällen gibt es während eines akuten Spitalaufenthalts keine Indikation, eine antihypertensive Therapie zu starten oder zu intensivieren: Einerseits bei fehlenden Hinweisen für einen hypertensiven Notfall («hypertensive emergency», das heisst mit Endorganschädigung). Andererseits bei einer hypertensiven Gefahrensituation («hypertensive urgency», das heisst mit Risikofaktoren für Komplikationen).
Eine solche Therapie zu beginnen oder zu intensivieren, kann Komplikationen wie Schwindel oder Stürze begünstigen. Dies, ohne dass der Blutdruck langfristig besser eingestellt wird. Während eines akuten Spitalaufenthalts muss das Fachpersonal vorerst hypertensive Notfälle und hypertensive Krisen erkennen. In anderen Situationen ist auf eine medikamentöse Therapie zu verzichten. Parallel suchen die Fachpersonen nach externen Faktoren, die zu einer Blutdruckerhöhung führen können, und behandeln diese.
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Swissmedic und die amerikanische Food and Drug Administration haben der Verabreichung von Neuroleptika (auch Antipsychotika genannt) der zweiten Generation (z. B. Quetiapin, Risperidon, Olanzapin) zur Behandlung verschiedener neuropsychiatrischer Leiden zugestimmt. In den letzten Jahren waren vermehrt Off-Label-Verschreibungen dieser Medikamente aufgrund ihrer sedativen und hypnotischen Eigenschaften zu beobachten.
Im Spitalumfeld fanden atypische Neuroleptika umfangreiche Anwendung beim Management von Schlaflosigkeit, Unruhe sowie Verhaltensproblemen in Zusammenhang mit Demenz. Neuroleptika der zweiten Generation bringen ein erhöhtes Risiko metabolischer Komplikationen mit sich. Dazu zählen Sedierung und Schläfrigkeit, extrapyramidale Symptome, kognitive Beeinträchtigungen und traumatische Stürze. Angesichts dieser unerwünschten Wirkungen sowie des Abhängigkeitspotenzials sollen Fachpersonen von der Off-Label- und der langfristigen Verschreibung von Neuroleptika der zweiten Generation absehen.
Sie müssen die Risiken und den Nutzen systematisch aufs Sorgfältigste bewerten, bevor sie diese verschreiben. Ausserdem dürfen demenzbeeinträchtigte Patientinnen und Patienten keine Neuroleptika erhalten, sofern keine schwerwiegenden und/oder erhebliches Leiden verursachenden Symptome vorliegen.
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Wenn keine Ateminsuffizienz oder verminderte periphere kapillare Sauerstoffsättigung (SpO2) <90 % vorliegt, erhalten Akutpatientinnen und -patienten oftmals ohne deutliche Evidenz eine Sauerstofftherapie (O2). Studien an hospitalisierten Akutpatientinnen und -patienten haben ergeben, dass die freigiebige O2-Verabreichung im Vergleich zu einer konservativen Strategie mit geringeren SpO2-Zielwerten und somit eingeschränkter O2-Verabreichung mit einer Übersterblichkeit assoziiert ist.
Ausserdem führt die O2-Verabreichung zum Austrocknen und zu Beschwerden in den Nasenhöhlen und im Rachenraum. Eine Metaanalyse und eine Rapid Recommandation des «British Medical Journal» empfehlen in diesen Fällen dringend, eine SpO2 von 96 % nicht zu überschreiten. Etliche Empfehlungen richten sich an diesem Grenzwert aus. Mit schwächerer Evidenz wird ein SpO2-Zielwert zwischen 90 % und 94 % oder 88 % und 92 % empfohlen, sofern das Risiko einer hyperkapnischen Dekompensation (z. B. COPD, neuromuskuläre Erkrankung des Atmungssystems, obstruktive Hypoventilation) besteht.
Diese Empfehlung ist nicht auf CO-Vergiftung, Cluster-Kopfschmerzen, vasookklusive Krisen bei Sichelzellanämie oder Pneumothorax anzuwenden. Zusätzlich sprechen gegen die risikobehaftete freigiebige O2-Verabreichung der finanzieller Aufwand und die Umweltbeeinträchtigungen in Zusammenhang mit der Sauerstoffherstellung sowie der erforderlichen Hilfsmittel, um ihn zu verarbreichen. Bei dunkelhäutigen Patientinnen und Patienten kann die SpO2-Messung verfälscht und das Ausmass der Hypoxämie unterschätzt werden.
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