La campagne «smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland» s’engage contre les soins excessifs et inappropriés. L’objectif? Seules les mesures médicales pertinentes doivent être employées. La SSMIG a publié quatre Listes Top 5 pour la MIG ambulatoire et stationnaire. Elles présentent des mesures médicales qui sont généralement inutiles. Les professionnel·le·s devraient donc y renoncer.
La SSMIG recommande de renoncer à commencer un traitement par statines chez les personnes âgées de plus de 75 ans sans maladies cardiovasculaires. Cela vaut également pour la mesure des lipides dans le sang. En effet, ce traitement présente probablement un bénéfice faible, mais des effets indésirables peuvent apparaître.
Chez les personnes de plus de 75 ans sans antécédents cardiovasculaires, on ne sait pas si l’introduction d’un traitement réducteur des lipides par statines empêche les événements cardiovasculaires ou le décès. Par conséquent, la mesure des lipides est inutile pour ce groupe de patientes et patients.
Source: Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration
Niveau de preuve scientifique: méta-analyse de 28 études cliniques randomisées
Les rares études disponibles au sujet des personnes présentant des douleurs dans la partie antérieure du genou ne révèlent aucune différence dans l’évolution de la douleur et de la mobilité selon qu’une IRM a ou non été effectuée. En revanche, les IRM donnent souvent lieu à des résultats faussement positifs, qui peuvent déclencher des interventions inutiles, risquées et coûteuses.
Source: American Medical Society for Sports Medicine, The Canadian Orthopaedic Association
Niveau de preuve scientifique: méta-analyse de 4 études cliniques randomisées; revue systématique de 63 études
La baisse de performance et la fatigue ne sont pas forcément causées par le manque de fer. La fatigue est souvent due à d’autres causes, notamment quand la personne dispose d’une quantité d’hémoglobine suffisante et que les réserves en fer de son foie, sa rate et sa moelle osseuse sont remplies. A ce jour, il n’existe aucune indication claire que l’apport de fer réduise la fatigue dans cette situation.
Chez les patientes asymptomatiques non anémiques dont les réserves en fer sont suffisamment remplies (ferritine ≥ 15 μg/l), le bénéfice d’une substitution de fer n’est pas clairement démontré. Deux études randomisées contrôlées se sont intéressées à des femmes non anémiques présentant des taux de ferritine assez élevés et une fatigue accrue. Elles ont révélé qu’une substitution de fer par voie orale entraînait une légère réduction subjective de la fatigue. Un effet placebo ne peut pas être exclu et
la qualité des preuves a été jugée modérée à très faible au sein de l’étude. Si une substitution de fer est indiquée, il est recommandé d’initier en premier lieu une substitution par voie orale. En effet, une infusion comporte des risques. Cette recommandation ne concerne pas les situations particulières (malabsorption).
Source: Sources: Houston BL, Hurrie D, Graham J, Perija B, Rimmer E, Rabbani R, et al. Efficacy of iron supplementation on fatigue and physical capacity in non-anaemic iron-deficient adults: a systematic review of randomized controlled trials. BMJ Open. 2018;8(4).
Niveau de preuve scientifique: méta-analyse de 13 études cliniques randomisées
Il est très rarement utile de mesurer la 25-OH-vitamine D, car le résultat influence peu la procédure recommandée.
Sources: American Society of Clinical Pathology, College of Family Physicians of Canada, British Society of Rheumatology, The Royal College of Pathologists of Australasia, US Preventive Services Taskforce.
Niveau de preuve scientifique: revue systématique; méta-analyse de 8 études cliniques randomisées
Chez les personnes asymptomatiques, il n’existe aucune preuve scientifique du bénéfice des check-up de santé réguliers en ce qui concerne les événements cardiovasculaires et le décès, la mortalité par cancer ou la mortalité générale. En revanche, ces examens s’accompagnent d’un risque de surdiagnostic. Les résultats faussement positifs conduisent à des investigations supplémentaires, par exemple des analyses sanguines, des examens d’imagerie ou des ECG.
Cette recommandation ne concerne pas les consultations sur le mode de vie ni les examens de dépistage fondés sur des preuves, tels que le dépistage de cancers spécifiques en fonction de l’âge et du sexe ou les mesures de la pression artérielle et du cholestérol, dont le bénéfice est clairement attesté scientifiquement.
Sources: American Society of General Internal Medicine, College of Family Physicians of Canada
Niveau de preuve scientifique: méta-analyse de 15 études cliniques randomisées
L’anticoagulation prophylactique permet de réduire l’incidence des événements thromboemboliques veineux chez les patientes et patients en soins aigus présentant des facteurs de risque de thrombose veineuse. Cette anticoagulation prophylactique s’accompagne d’un risque accru d’événements hémorragiques. Dans la pratique médicale hospitalière, les professionnel·le·s de santé doivent évaluer correctement le risque de thrombose veineuse avant de prescrire une anticoagulation prophylactique.
Entre 50 et 75% des patientes et patients reçoivent inutilement une anticoagulation prophylactique dont le bénéfice n’est pas avéré malgré un faible risque. Différents scores permettent d’évaluer le risque de thrombose veineuse, notamment le score de Genève, le score de Genève simplifié, le score de Padoue et le score IMPROVE. Malgré une sensibilité imparfaite de 70 à 90% chez les patientes et patients dont le risque de thrombose veineuse acquise à l’hôpital est élevé, ils restent utiles
pour identifier un groupe de patientes et patients présentant un faible risque et une faible incidence d’événements thromboemboliques veineux (p. ex. < 1% à 90 jours pour le score de Genève). L’anticoagulation prophylactique s’accompagne d’un inconfort pour les patientes et patients. Elle entraîne également des coûts liés au personnel et aux produits pharmaceutiques, qui ne sont pas justifiés en raison de l’absence de bénéfice établi.
Sources:
Les marqueurs d’inflammation mettent en évidence la présence, dans l’organisme, d’un processus inflammatoire qui peut avoir des causes très diverses. Ces marqueurs ne sont pas spécifiques d’une infection, et encore moins d’une infection bactérienne. Par conséquent, les spécialistes doivent toujours les interpréter par rapport au contexte clinique.
Des marqueurs d’inflammation élevés peuvent justifier la recherche ciblée d’une infection. Toutefois, en l’absence de tableau clinique spécifique d’une infection, il n’en découle aucune indication pour l’utilisation d’antibiotiques. Parmi les tableaux cliniques spécifiques, on retrouve par exemple ceux de la pneumonie, de l’infection des voies urinaires ou de la bactériémie.
Sources:
Lors d’un séjour hospitalier en soins aigus, l’élévation des valeurs de pression artérielle est fréquente et conduit souvent à l’intensification d’un traitement antihypertenseur ou à l’initiation d’un traitement médicamenteux chez des personnes n’ayant pas reçu de diagnostic préalable d’hypertension. Plusieurs facteurs peuvent en effet conduire à une augmentation de la pression artérielle durant un séjour hospitalier en soins aigus, notamment la douleur, le stress, l’anxiété, le manque de sommeil, une apnée du sommeil non traitée, un sevrage ou un état fébrile.
Néanmoins, il n’y a pas d’indication, durant un séjour hospitalier en soins aigus, à initier ou à intensifier un traitement antihypertenseur en l’absence de signes d’urgence hypertensive immédiate («hypertensive emergency», c’est-à-dire avec une atteinte d’organes cibles) ou d’urgence hypertensive relative («hypertensive urgency», c’est-à-dire avec des facteurs de risque de complications).
L’initiation ou l’intensification d’un tel traitement peut favoriser la survenue de complications, telles que des vertiges ou des chutes, sans améliorer le contrôle de la pression artérielle à long terme. Durant un séjour hospitalier en soins aigus, le personnel spécialisé doit avant tout reconnaître les urgences hypertensives immédiates et relatives. Dans les autres situations, il convient de renoncer à un traitement médicamenteux tout en recherchant et en traitant les facteurs externes susceptibles d’entraîner une élévation de la pression artérielle.
Sources:
Swissmedic et la Food and Drug Administration américaine ont approuvé l’administration de neuroleptiques (aussi appelés antipsychotiques) de deuxième génération (p. ex. quétiapine, rispéridone, olanzapine) pour le traitement de divers troubles neuropsychiatriques. Ces dernières années, on a constaté une augmentation des prescriptions hors indication (off-label) de ces médicaments en raison de leurs propriétés sédatives et hypnotiques.
En milieu hospitalier, les neuroleptiques atypiques ont trouvé une large application dans la gestion de l’insomnie, de l’agitation et des troubles du comportement liés à la démence. Les neuroleptiques de deuxième génération entraînent un risque accru de complications métaboliques, telles que la sédation et la somnolence, les symptômes extrapyramidaux, les troubles cognitifs et les chutes traumatiques. Compte tenu de ces effets indésirables et du potentiel de dépendance, les spécialistes doivent renoncer à la prescription hors indication (off-label) et au long cours des neuroleptiques de deuxième génération.
Avant de les prescrire, les spécialistes doivent systématiquement évaluer minutieusement leurs risques et leurs bénéfices. De plus, les patientes et patients atteint·e·s de démence ne doivent pas prendre de neuroleptiques, sauf en présence de symptômes graves et/ou provoquant une détresse importante.
Sources:
Une oxygénothérapie (O2) est fréquemment administrée aux patientes et patients en soins aigus sans preuve manifeste alors qu’il n’existe pas d’insuffisance respiratoire et que la saturation capillaire en oxygène périphérique (SpO2) n’est pas inférieure à 90%. Des études menées chez des patientes et patients hospitalisé·e·s en soins aigus ont montré qu’une stratégie libérale d’administration d’O2 était associée à une surmortalité par rapport à une approche conservatrice comprenant des valeurs cibles de SpO2 abaissées et limitant ainsi l’administration d’O2.
Par ailleurs, l’administration d’O2 est responsable d’une sécheresse et d’un inconfort au niveau des fosses nasales et du pharynx. Une méta-analyse et une Rapid Recommendation du British Medical Journal recommandent vivement, dans ces cas, de ne pas dépasser 96% de SpO2. De nombreuses recommandations sont alignées sur ce seuil. Une autre recommandation, reposant sur des preuves plus faibles, évoque une valeur cible de SpO2 comprise entre 90% et 94%, ou entre 88% et 92% lorsqu’il existe un risque de décompensation hypercapnique (p. ex. BPCO, maladie neuromusculaire respiratoire, hypoventilation obstructive).
Cette recommandation ne s’applique pas aux intoxications au CO, aux céphalées en grappe, aux crises vaso-occlusives drépanocytaires, ni aux pneumothorax. Par ailleurs, la stratégie d’administration libérale d’O2, qui comporte des risques, n’est pas recommandée en raison de son coût financier et de son impact environnemental lié à la production d’oxygène et aux dispositifs nécessaires à son administration. Chez les patientes et patients à la peau foncée, la mesure de la SpO2 peut être faussée et le degré d’hypoxémie peut être sous-estimé.
Sources:
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