Damit Gesundheits­fach­leute aus Fehlern lernen

Die Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz (M&M) ist ein verbreitetes Instrument für individuelles und organisationales Lernen in Spitälern. Sie ist ein etabliertes Besprechungsformat zur strukturierten, retrospektiven Aufarbeitung besonderer Behandlungsverläufe oder Vorkommnisse mit dem Ziel, konkrete Massnahmen zur Verbesserung der Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung abzuleiten.

M&M-Konferenzen hatten ursprünglich zum Ziel, das individuelle ärztliche Handeln im Austausch zwischen erfahrenen und weniger erfahrenen Klinikerinnen und Klinikern zu reflektieren und zu verbessern. Heute ist der Fokus eher ein anderer: Basierend auf dem Verständnis, dass viele Zwischenfälle und Fehler auf die Organisation der Versorgung, auf Prozesse sowie die Kommunikation und Interaktion zurückzuführen sind, kann in der M&M auch eine systemorientierte Perspektive eingenommen werden. Merkmal von systemorientierten M&M-Konferenzen ist, dass sie sich mittels Methoden der Ereignisanalyse auf fehlerverursachende Faktoren konzentrieren – insbesondere kognitive und Systemfaktoren. Die Teilnehmenden werden dadurch mit den Prinzipien und Methoden der Patientensicherheit vertraut gemacht.

2017 hat Patientensicherheit Schweiz über 300 Chefärztinnen und -ärzte verschiedener Disziplinen zum Status und dem Weiterentwicklungsbedarf ihrer M&M befragt mit dem Ziel, die Konferenzen zu optimieren. Die Befragung zeigt: Bisher haben nur wenige internationale Empfehlungen den Weg in die Praxis in der Schweiz gefunden.

2018 erarbeitete die Stiftung einen Leitfaden zur Durchführung von M&M auf Basis der Ergebnisse dieser nationalen Befragung, der Erkenntnisse aus Beobachtungen in Spitälern sowie mittels einer umfassenden Literaturrecherche. Der Leitfaden wurde in Partnerspitälern getestet und optimiert. Er liegt nun in Deutsch, Französisch und Italienisch vor und steht im Digitalformat kostenlos zur Verfügung.

Der Leitfaden M&M von Patientensicherheit Schweiz ist eine Orientierungshilfe für all jene, die eine M&M-Konferenz durchführen: Chefärztinnen  und -ärzte, Ärztinnen und Ärzte in leitender Funktion, leitende Pflegefachpersonen aller medizinischer Disziplinen sowie Verantwortliche für klinisches Risiko- und Qualitätsmanagement. M&M-Konferenzen stellen hohe Anforderungen an die sozialen, methodischen und klinischen Kompetenzen aller Beteiligten. Im Leitfaden sind Empfehlungen zu den Zielen, Prinzipien, Rollen und dem Ablauf einer M&M enthalten. Wird er konsequent angewendet, trägt er zur kontinuierlichen Verbesserung der spitalinternen Strukturen und Prozesse bei und führt zu einer Sicherheitskultur im Sinne der Best Practice.
Patientensicherheit Schweiz empfiehlt, den Leitfaden vollumfänglich anzuwenden, um eine nachhaltige Wirkung zu erzielen.

Das Projekt (Befragung und Leitfaden) der Stiftung Patientensicherheit Schweiz wurde finanziell massgeblich unterstützt durch folgende Organisationen: FMH, BAG,  FMCH und Mildenberger + Cie, mit ideeller Unterstützung durch H+ Die Spitäler der Schweiz.

Erste Phase: Nationale Befragung

2017 führte die Stiftung in Zusammenarbeit und mit finanzieller Unterstützung der Ärztevereinigung FMH eine nationale Befragung mit über 300 Chefärztinnen und -ärzten durch aus den chirurgischen und den internistischen Fächern, der Anästhesiologie und Intensivmedizin sowie der Gynäkologie und Geburtshilfe.

Die Teilnahmequote war hoch (35%) und die Resonanz sehr positiv. Die teilnehmenden Chefärztinnen und -ärzte verfolgten in erster Linie organisationale Lernziele wie zum Beispiel eine verbesserte Zusammenarbeit.

Die Befragung zeigte: Die Art und Weise, wie die M&M-Konferenzen in der Praxis umgesetzt werden, variiert stark. Das betrifft zum Beispiel die Fallauswahl nach definierten Kriterien oder die standardisierte Aufbereitung der Fälle. Viele der international empfohlenen Vorgehensweisen haben sich in der Schweiz noch nicht etabliert, etwa die Trennung von Leitung und Moderation.

Die wichtigsten Ergebnisse der Befragung:

• Obwohl «ihre» M&M von den meisten befragten Chefärztinnen und -ärzten als wirksames Instrument erachtet wird, sieht die Mehrheit (65%) Verbesserungspotenzial.
• Strukturelle und prozedurale Merkmale der Konferenzen haben mit dem subjektiv wahrgenommenen Verbesserungspotenzial sowie mit der Zufriedenheit der Chefärztinnen und -ärzte zu tun.
• Der von der Stiftung entwickelte «Score» mit 14 Kriterien (z. B. Diskussion anhand von Leitfragen und davon abgeleitet Verbesserungsmassnahmen) zeigt, dass mit jedem nicht erfüllten Kriterium der Wunsch nach Verbesserung steigt. 

Zweite Phase: Entwicklung Leitfaden

Der Leitfaden der Stiftung Patientensicherheit Schweiz basiert auf internationalen Leitfäden und der einschlägigen Literatur. Wo keine ausreichende Evidenz vorliegt, orientiert er sich an der Erfahrung von Expertinnen und Experten für Patientensicherheit, an der Befragung von Chefärztinnen und -ärzten durch die Stiftung sowie an Visitationen von M&M-Konferenzen in verschiedenen grösseren und kleineren Spitälern der Schweiz

M&M Leitfaden

M&M Vorbereitung

M&M Fallauswahl

M&M Handout Teilnehmende

M&M Pocketcard Leitung

M&M Pocketcard Moderation

M&M Präsentationsvorlage

M&M Protokoll

M&M Evaluationsbogen Teilnehmende

M&M Bibliography