Permettre aux profes­sionnel·le·s de santé d’ap­prendre de leurs erreurs

Les revues de morbidité et de mortalité (RMM) sont des instruments d’apprentissage individuel et organisationnel répandus dans les hôpitaux. Ces réunions au format bien cadré sont destinées à l’analyse structurée et rétrospective de parcours thérapeutiques ou d’événements particuliers. L’objectif est d’en dégager des mesures concrètes afin d’améliorer la qualité et la sécurité des soins aux patientes et patients.

A l’origine, les RMM avaient pour but de réfléchir à la pratique médicale individuelle et de l’améliorer grâce à des échanges entre des cliniciennes et cliniciens expérimenté·e·s et moins expérimenté·e·s. Aujourd’hui, la finalité principale est ailleurs: étant donné que de nombreux incidents et erreurs sont imputables à l’organisation des soins, aux processus ainsi qu’à la communication et à l’interaction, les RMM peuvent également être l’occasion d’adopter une perspective orientée vers le système. Les RMM orientées vers le système se concentrent, à travers des méthodes d’analyse des événements, sur les facteurs qui sont à l’origine des erreurs, en particulier les facteurs cognitifs et systémiques. Les personnes qui y participent peuvent ainsi se familiariser avec les principes et les méthodes relatifs à la sécurité des patientes et patients.

En 2017, Sécurité des patients Suisse a interrogé plus de 300 médecins-cheffes et médecins-chefs issu·e·s de différentes disciplines au sujet de l’état de leurs RMM et des améliorations nécessaires afin d’optimiser ces réunions. L’enquête révèle que, jusqu’à présent, seules quelques recommandations internationales ont été mises en pratique en Suisse.

En 2018, la fondation a élaboré un guide de mise en œuvre des RMM à partir des résultats de cette enquête nationale, des enseignements tirés d’observations dans des hôpitaux ainsi que d’une recherche documentaire approfondie. Ce guide a été testé et optimisé dans des hôpitaux partenaires. Il est désormais disponible en allemand, en français et en italien sous la forme d’un fichier numérique gratuit.

Le guide Revues de morbidité et de mortalité de Sécurité des patients Suisse peut servir d’orientation à toutes les personnes qui mettent en œuvre des RMM: les médecins-cheffes et médecins-chefs, les médecins exerçant une fonction de direction, les professionnel·le·s en soins infirmiers exerçant une fonction de direction, toutes disciplines médicales confondues, ainsi que les responsables de la gestion des risques cliniques et de la qualité. Les RMM requièrent des compétences sociales, méthodologiques et cliniques élevées de la part de toutes les personnes impliquées. Ce guide contient des recommandations relatives aux objectifs, aux principes, aux rôles et au déroulement d’une RMM. S’il est suivi systématiquement, il peut contribuer à l’amélioration continue des structures et des processus internes des hôpitaux et faire émerger une culture de la sécurité conforme aux bonnes pratiques.Sécurité des patients Suisse recommande d’appliquer l’intégralité du contenu du guide afin d’obtenir un effet durable.

Le projet (enquête et guide) de la fondation Sécurité des patients Suisse a bénéficié d’un soutien financier considérable de la part de la FMH, l’OFSP, la FMCH et Mildenberger + Cie ainsi que du soutien technique des Hôpitaux de Suisse H+.

Première phase: enquête nationale

En 2017, la fondation a mené, aux côtés et avec le soutien financier de la FMH, association professionnelle des médecins, une enquête nationale auprès de plus de 300 médecins-cheffes et médecins-chefs issu·e·s des disciplines de la chirurgie et de la médecine interne, de l’anesthésiologie et de la médecine intensive, ainsi que de la gynécologie et de l’obstétrique.

Le taux de participation a été élevé (35%) et l’écho, très positif. Les médecins-cheffes et médecins-chefs participant·e·s poursuivaient en premier lieu des objectifs d’apprentissage organisationnels, notamment pour aboutir à une meilleure collaboration.

L’enquête a révélé que la mise en œuvre pratique des RMM était très variable. Ce résultat concerne par exemple la sélection des cas selon des critères définis ou la préparation standardisée des cas. Bon nombre de procédures recommandées à l’échelle internationale ne se sont pas encore imposées en Suisse; c’est notamment le cas de la séparation de la direction et de la modération.

Principaux résultats de l’enquête:

• Bien que la plupart des médecins-cheffes et médecins-chefs interrogé·e·s considèrent «leurs» RMM comme des instruments efficaces, la majorité (65%) voit un potentiel d’amélioration.
• Les caractéristiques structurelles et procédurales des réunions sont liées au potentiel d’amélioration perçu de manière subjective et à la satisfaction des médecins-cheffes et médecins-chefs.
• Le «score» développé par la fondation, qui comprend 14 critères (p. ex. discussion sur la base de questions directrices et mesures d’amélioration qui en découlent), montre que, plus le nombre de critères non satisfaits est élevé, plus la volonté d’amélioration augmente. 

Deuxième phase: élaboration du guide

Le guide de la fondation Sécurité des patients Suisse se fonde sur des guides internationaux et sur la littérature spécialisée. Lorsque les preuves scientifiques sont insuffisantes, le guide s’appuie sur l’expérience d’expertes et d’experts en sécurité des patientes et patients, sur l’enquête menée par la fondation auprès de médecins-cheffes et médecins-chefs ainsi que sur des visites d’évaluation de RMM effectuées dans différents hôpitaux suisses de toute taille.

RMM Guide

RMM Préparation des cas

RMM Liste sélection cas

RMM Polycopiés participant·e·s

RMM Pocketcard leader

RMM Pocketcard animation

RMM Modèle de présentation

RMM Procès verbal

RMM Formulaire d’évaluation

RMM Bibliographie